Çeşitli nedenlerden dolayı omurilik felci ortaya çıkan hastaların büyük çoğunluluğunda böbrek ve idrar yolları sorunları bulunmaktadır.Uzun süre yatağa bağımlılık ve felcin oluştuğu seviye idrar yapmada zorluklar meydana getirebilir.
Eski Mısır papiruslarında omurilik felci tedavi edilmesine gerek olmayacak kadar ağır bir hastalık olarak belirtiliyordu. En önemli ölüm nedeni de böbreklerin bozulmasıydı. Fakat tarih boyunca tıp alanında bu konudaki gelişmeler sayesinde günümüzde gelişmiş ülkelerde omurilik felçli hastalarda böbrek kaynaklı ölüm yok denecek kadar azdır.
Ancak bu cümle maalesef ülkemiz için geçerli değildir. Bizim bu konuda yaptığımız bir çalışmada ülkemizde omurilik felçli hastalarda böbreklerin bozulma oranı yüzde 20 olarak bulunmuştur. Bu oran üzüntü verecek şekilde yüksek bir orandır. Çünkü biraz önce de bahsettiğim gibi gelişmiş ülkelerde bu tip hastalarda etkin ürolojik takip sayesinde bu oranlar son derece düşüktür. Çalışmamızda bu yüksek oran ülkemizde omurilik felçli hastaların böbrek ve idrar yolları sorunlarının takibinde daha dikkatli olmamız gerektiğini göstermektedir.
Omurilik yaralanması erkeklerde, gençlerde ve bekarlarda daha sık görülür. Ortalama yaş ise 33 olarak bulunmuştur. Görüldüğü gibi omurilik yaralanması genç yaş grubunun hastalığıdır. Kaba bir hesaplamayla İstanbul da 10 bin civarında böyle hasta bulunmaktadır.
Omurilik yaralanmasında ortaya çıkan ürolojik tablo 2 dönemde incelenebilir;
1) Spinal şok dönemi
2) Şok sonrası dönem
Bu dönemlerde böbrek ve idrar yollarında ne gibi bozukluklar ortaya çıkar ve ne gibi tetkikler yapılmalı ve ne tip tedaviler uygulanmalıdır?
Şimdi kısaca bunlardan bahsedeceğiz;
Spinal Şok Dönemi;
Omurilik yaralanmasının hemen ardından yaralanma seviyesinin altında felç ortaya çıkar. Bu dönemde hasta idrar yapamaz. Bu döneme spinal şok dönemi denilir. Bu dönemde en uygun tedavi yöntemi idrarın ince bir sondayla aralıklı olarak boşaltılmasıdır. Bu dönem genelde 15 gün ile 1 ay kadar sürmektedir. Ender olarak spinal şok dönemi 1 yıl kadar devam edebilir. Sondayla idrarın boşaltılması 4-5 saat arayla uygulanmalıdır. Bu aralarda istem dışı işemeler spinal şok döneminin sona erdiğini gösterir. Ancak işeme merkezinin altındaki omurilik yaralanmalarında (T12 ve L1 düzeyi ve altındaki) istem dışı işemeler hiç ortaya çıkmayabilir.
Spinal şok sonrası dönem;
Bu dönem de hastalarda omurilikten sidik torbasına giden sinirler zedelendiği için çeşitli işeme bozuklukları ortaya çıkar. Bu işeme bozuklukları kabaca şöyle sıralanabilir: Bazı hastalar hiç idrar yapamayabilirler. Bazıları idrar kaçırırlar, bazıları da hem idrar yapamaz hem de idrar kaçırırlar. İşeme bozukluklarının tedavisinde temel amaç böbreklerin iyi çalışmasının sağlanması veya böbreklerin çalışması bozulmuş ise bunun düzeltilmesidir. İkinci amaç ise idrar kaçırması varsa bunun mümkünse ortadan kaldırılması ya da en düşük düzeylerde tutulabilmesidir. Çünkü bu konudaki deneyimlerimden biliyorum ki idrar kaçıran bir kişinin toplumsal ilişkilerini sağlıklı bir şekilde sürdürülebilmesi son derece zordur. Bana “göre idrar kaçırmanın tedavi edilmesi bu hastaların yeniden hayata kazandırılmasında en önemli unsurlardan biridir.
Böbreklerin çalışmasını bozan en önemli nedenler;
– Uzun süreli kalıcı sonda kullanmaya bağlı sidik torbasının esnekliğinin kaybolması
– Sidik torbasının basınçlarının normalden çok yüksek olması ve bu nedenle idrarın sidik torbasından böbreklere kaçması
– Rutin böbrek ve idrar yolları testlerinin yapılmaması ya da boş verilmesi olarak sayılabilir.
İşte bu tehlike işaretlerini ortaya koyabilmek ve istenmeyen durumların önüne geçebilmek için;
– sidik torbası (mesane) basınçlarının ölçülmesi
– esnekliğinin değerlendirilmesi
– şeklinin değerlendirilmesi
– böbreklere idrar kaçıp kaçmadığı ve idrar tutmayı sağlayan kasların (sfinkter) yeterli olup olmadığı, uygun çalışıp çalışmadığı iyi değerlendirilmelidir. Bu değerlendirmeye videoürodinami diyoruz.
Spinal şok dönemi sonrasında her hastaya mutlaka yapılmalıdır.
Yine bu hastaların hepsinde böbreklerin iyi çalıp çalışmadığını tespit etmek için mutlaka böbrek filmleri çekilmelidir. İdrarlarında tehlikeli mikropların bulunup bulunmadığını anlayabilmek için idrar kültürleri yaptırılmalıdır. Tüm bu tetkiklerden sonra hastalar bu konunun uzmanı bir doktor tarafından değerlendirilmeli ve hastanın böbrek ve sidik torbasının durumu bilimsel olarak ortaya konulmalıdır. Sidik torbasında böbrekleri bozacak derecede yüksek basınçlar söz konusu ise bu yüksek basınçlar öncelikle aralıklı sonda ve basınç düşürücü ilaçlarla düşürülmeye çalışılmalıdır.
Yine deneyimlerime ve bu konudaki çalışmalarıma dayanarak size şunu rahatlıkla söyleyebilirim; bu hastaların büyük çoğunluğu bu tip ilaç ve sonda tedavisine iyi yanıt vermektedir. Bu ilk değerlendirmeden sonra böbrek ve sidik torbasının durumuna göre hekim hastayı hangi aralıklarla takip edeceğini söyleyecektir. Bu zaman aralığı bazı hastalarda 3 ay bazı hastalarda 6 ay bazı hastalarda 1 yıldır. Ancak burada üstüne basarak vurgulamak istediğim önemli nokta şudur; bu hastalar ömür boyu nöroürolojik takip altında olmalıdırlar.
Yani böbrek ve sidik torbaları konunun uzmanı tarafından ömür boyu takip edilmelidir. Eğer ilaç ve sonda tedavisine rağmen böbreklerin bozulması ve idrar kaçırma engellenemez ise bu konuda uygulanan ameliyatlar da yüz güldürücü sonuçlar vermektedir Böbreklerin bozulması durumunda ameliyatla tedavi kaçınılmazdır. Ancak yalnızca idrar kaçırma varsa ve böbrekler bozulmamışsa ameliyat ancak hastanın arzusuna bırakılmalıdır. Bu durumda ameliyat hasta idrar kaçırmaktan kurtulmayı şiddetle arzuluyorsa yapılmalıdır.
Son olarak hayati önem taşıyan bir konudan bahsedeceğim.
Bu hastaların uzun süreli kalıcı sonda kullanmaları, kötü cins idrar yolları iltihaplarının ve sidik torbasında ortaya çıkan taşların tedavi edilmemesi gibi nedenlerle sidik torbalarında kötü huylu tümörlerin ortaya çıkması omurilik yaralanması olmayan kişilere göre daha yüksek oranlarda görülmektedir. B tip tümörlerin erken ortaya çıkarılabilmesi için yine tekrar ediyorum konunun uzmanı tarafından ömür boyu takipleri ve bu takipler sırasında gerek görüldüğünde gerekli özel aletlerle sidik torbalarının gözle incelenmesi (sistoskopi) şarttır.
Kas – İskelet Sistemi
Hareketsizliğe bağlı olarak kuvvetsizlik, sırt ağrıları, kas zayıflığı ve kemik erimesi başlayabilir. Kemiklerde kolayca kırıklar oluşabilir. Kas ve eklemleri içeren düzenli eksersiz programı uygulamak gerekir. Bu program için fizyoterapist eşliğinde ya da görüşüp uygun program alınarak uygulanmalıdır.Unutulmamalıdır ki omurilik felci gelip geçici bir şey değildir ve uzun süre fizyoterapi ve rehabilitasyon vücudun daha dinç ve sağlıklı kalmasına yol açacaktır.
Kalp
Bu hastalarda damarlarda vasodilatasyon (genişleme) olur. Kan karın içi organlarda toplanır, tansiyon düşer. Yorgunluk göz kararması, baş dönmesi gelişir. Emboli (kan pıhtısının hayati organlara giden damarları tıkaması) olasılığı artar. Önlem olarak yatak içinde elastik çorap veya elastik bandaj uygulamak gerekir. Özellikle omuriliğin zedelendiği ilk dönemlerde tansiyon problemi had safhadadır. Hasta tansiyon problemini tolare edebileceği oranda yataktan kaldırılır. Çünkü yatakta geçirilen günler arttıkça ve hasta oturma pozisyonuna geçemediği müddetçe bu sorunlar kaçınılmazdır.
Solunum Sistemi
Omuriliğin zedelenmesi sonucunda özellikle ilk dönemlerde yatağa bağımlılık büyük oranda artmıştır. Bu bağımlılık sonucunda hastalarda göğüs kafesi genişler, dolayısıyla solunum derinliği ve kanın oksijenlenmesi azalır. Zedelenme omurganın üst bölümlerinde oluşmuşsa (boyun kırığında olduğu gibi cervical seviye) karın ve sırt kaslarının çalışmaması sonucunda solunum sadece diyafram yardımı ile gerçekleşir. Hastaya balon şişirme, öksürme ve ıslık çalma gibi eksersizler yaptırılmalıdır. Akciğerlerde sekresyon (salgı) ve mukus (balgam) birikimi nedeniyle ciddi enfeksiyonlar oluşabilir (pnömoni = zatürre) Bakım yapan kişi tarafından öksürme ve nefes alıp verme eksersizleri yaptırılmalıdır. Devamlı yatan hastalarda dışkılama alışkanlığı değişebilir. Bakım yapan kişi hastanın dışkısının rengine, kıvamına ve sıklığına dikkat etmelidir. Her sabah verilecek bir bardak ılık su, kuru erik veya kayısı suyu kabızlığı önlemede etkili olacaktır.
Kontraktürler
Kaslar kısalıp kasılınca belirli hareketler engellenir, buna kontraktür denir. Bazen de kullanılmamaya bağlı olarak kaslar kısalabilir. Çok uzun zaman tekerlekli iskemlede oturanlarda kontraktür daha sık görülür.
Egzersizler ve ateller kontraktürleri önler. Bazen de gergin bir kası gevşetmek için ortopedik cerrahi gerekebilir.Kontraktür gelişmesini önlemek için düzenli olarak rehabilitasyon egzersizlerini uygulamak şarttır.
Bası yaraları
Bası yaraları cildin hasar görmesinden oluşur. Bazen ciltte bir renk değişikliği gibi başlayabilir. Sonra büyük yaralara dönüşürler. Gövde yükünün bindiği kısımlarda yani kalçalar, ayakbilekleri, ayak ve topuklarda sık görülürler. OF’li kişilerde his kaybı olduğundan yani basınç, ağrı ve ıslaklık hissetmediklerinden ne zaman hareket etmeleri veya iç çamaşırı değiştirmeleri gerektiğini bilemeyebilirler. Ayrıca hareket güçlüğü olduğundan uzun süreler oturmak zorunda olabilirler. Bu da deriye çok yük bindirir, alttaki damarlar sıkışabilir. Oksijen sıkışmış hücrelere gidemediğinden deri hücreleri oksijensiz kalarak ölürler. Bundan başka idrar ve dışkı kaçıran kişilerde temizlik tam sağlanamadığından deride yaralar oluşur.
Psikolojik Durum
Omurilik felci ,virütik ya da mikrobik hastalık gibi belli bir sürede gelişen,ortaya çıkan bir problem değildir. Tersine bir kaza, düşme, atlama, çarpma sonucunda oluşan ve çok kısa sürede inanılmaz etkileri olan şok olgusudur. Çok kısa bir süre içerisinde (bazen bir saniyede) herhangi bir kaza sonucunda meydana gelen ve ne yazık ki etkileri yaşam boyunca hissedilecek,günlük yaşamı yönlendirecek çapta büyük bir ağırlığı olan omurilik felcinin psikolojik yansımaları kaçınılmaz olacaktır. En başta aktif, hareketli bireyi birdenbire yatağa bağlayacağı için hastalarda depresyon, yalnızlık duygusu, kaygılarda artış veya terkedilme korkusu gelişebilir.
İlk zamanlar yapılması gerekenler şunlar olabilir;
– Bireyin yalnızlık duygusunu en aza indirmek gerekir.
– Hastayı etrafındakilerle ilgilenebileceği bir odaya almakla dünyadan kopması önlenebilir.
– Hastanın odasında radyo, televizyon olmalı dış dünyadan haberdar edilmelidir.
– Gazete, dergi okunmalı veya kendisi okuyabiliyorsa yönlendirilmelidir.
– Yapılan bakımda,uygulanan rehabilitasyonda omurilik felçlisinin mümkün olduğu kadar aktif ve katılımcı olması sağlanmalıdır.
– Hastada anormal davranışlar fazlalaştığında psikolojik profesyonel yardım alınmalıdır.
