Diz bağlarının primer fonksiyonu femurla tibia arasındaki hareketleri sınırlamaktır. Çevre kapsül ve bağlar dizin stabilizatör veya destek yapılarını oluştururlar. Cerrahi anatomik özellikleri, yüklenmelerdeki konumu ve fonksiyonel yapılarından dolayı dizin stabilizatör yapılarını 4 lü kompleksler olarak ele alınmaktadır. Günümüzde diz travmalarına tanısal yaklaşım yapabilmek için anatomik yapıların bu şekilde öğrenilmesinde fayda vardır.
Sınıflandırmalara göre intraatiküler stabilizatörler;
Ön çapraz bağ: ACL
Arka çapraz bağ: PCL
İç menisküs: MM
Dış menisküs: LM
Ekstaartiküler stabilizatörler :
| Medial 4 lü —————- İç yan bağ: Posterior oblik ligament: Semimembranozus kası Pes anserinus |
MCL | Lateral 4 lü —————- Dış yan bağ: Popliteus kası Biceps kası İlio-tibial band |
LCL |
Eklem içi veya intraartiküler stabilzatörler ,ön ve arka çapraz bağlar ve iç ve de dış menisküslerdir.
Ön çapraz bağ yetişkinlerde yaklaşık 4 cm uzunluğunda ve 1cm genişliğinde intraartiküler bir yapıdır. Ön çapraz bağ eminentia interkondilaristen başlayıp dış kondilin iç yüzüne yapışır. Tibia platosunun arkasından başlayıp femur iç kondilinin iç yüzüne yapışan bağ ise arka çapraz bağ olarak isimlendirilir. Bu bağlardan birinin herhangi bir şekilde kaybı, tibia ile femur arasında istem dışı ön-arka translasyona yol açar.
Medial dörtlünün en üstünde yer alan ve dizi içten destekleyen ana yapı, iç yan bağ veya medial kollateral ligamenttir. Kondilerden başlayıp tibianın anterior yüzüne uzanan 10 cm uzunluğunda 1.5 cm genişliğinde bir bağdır. Bu yapı valgus ve rotasyonel yüklenmelere karşı primer stabilizatördür.
Lateraldeki stabilizatör dörtlünün temel elamanını lateral kollateral ligament veya dış yan bağdır. Lateral femoral epikondilden başlayıp fibula bağına yapışan bu bağ, medialden farklı olarak ince bir yapıdır.
Yaralanma mekanizması :
Diz hareketleri içerisinde yukarıda, sunduğumuz anatomik yapılar özellikle ekstansiyon ve nötral pozisyonda gergindirler. Diz ekleminin bağları genellikle sportif aktiviteler sırasında fizyolojik sınırların üstünde yüklenmelerle karşılaşılır. Çünkü eklemin rotasyon kabiliyetindeki aşırı zorlamalar dizdeki yaralanma mekanizmalarının odak noktasını oluşturmaktadır.
Dizde yaralanma mekanizmaları şu şekilde sıralanabilir.
- Hiper ekstansiyon
- Hiper fleksiyon
- Zorlayıcı içe rotasyon
- Zorlayıcı dışa rotasyon
- Varus zorlaması
- Valgus zorlaması
- Fleksiyon, valgus, dış rotasyon
- Fleksiyon, varus, iç rotasyon
- Ön panel travması
Fizyolojik yüklenmelerin üzerindeki fleksiyon-valgus dışa rotasyon, fleksiyon-varus-içe rotasyon, zorlamaları en sık yaralanmaya yol açan zorlamalardır. Fleksiyon, valgus, dışa rotasyon zorlanmasıyla öncelikle medialdeki anatomik yapılar daha sonra ön çapraz bağ ve de iç meniskus zedelenir. Fleksiyon-varus içe ratosyonla zorlaması ile dış yan bağ veya lateral collateral ligament ve de lateraldeki yapılar yaralanma riski taşırlar.
Etyopatogenez :
Travmatik lezyonlar tek başına olabildiği gibi, bir arada veya birbirinin devamı şeklinde de izlenebilir.
Burkulma veya zedelenme (sprain) ise bir kemikten diğer bir kemiğe uzanan bağların yaralanmalarıdır.
Konnektif doku yapısında olan bağ lezyonları üç grupta incelenir.
1’ci dereceli bağ lezyonları; bağın az sayıda liflerinde veya mikroskobik düzeyde kopma vardır. Bağın bütünlüğü bozulmamıştır. Bu bölgede lokal duyarlılık, çok az kanama ve şişlik vardır. Fakat instabilite yoktur.
2’ci dereceli bağ lezyonları ; bağın çok sayıda liflerinde veya mikroskobik düzeyde kopma vardır. Eklemde daha çok reaksiyon vardır ve de duyarlılık oluşur. Semptomlar daha gürültülüdür. Oluşan foksiyonel bozukluluğuna karşın instabiliteye yoktur ancak eğilim vardır.
3’cü dereceli bağ lezyonları ; .bağın bütünlüğü ortadan kalkmıştır. Semptamatoloji, fonksiyonel bozukluk ve instabilite belirgindir. Bu grup yaralanmalardaki instabilite stress testleriyle alt gruplara ayrılarak grupta incelenir. Laksiditenin klinik tanımı klinik stabilite testleriyle ortaya konulur.
İnstabilitenin klinik değerlendirilmesi:
Hafif : 1+ eklemde 3-5 mm arası açılma veya ayrılma
orta : 2+ eklemde 5-10 mm arası açılma veya ayrılma
belirgin : 3+ eklemde > 10 mm arası açılma veya ayrılma
TANI :
Bulgular :
Akut yaralanmayı takiben dizdeki hassasiyet ve duyarlılık yaralanma yeri ve eşlik eden patolojiler konusundaki ilk bilgileri verir.
Çapraz bağ yaralanmalarının temel bulgusu hematrozdur. Hemartrozun ortaya çıkma süresi tanıya götürücü bulgular verir. İlk 6 ila 12 saatte oluşan ve oluştuğu andaki aktivasyonun devamını olanaksız kılan eklem şişlikleri hemartrozu düşündürür. Etyopatogeneze yönelik çalışmalarda hemartroz, % 70- 75 oranında ön çapraz bağ, % 5 oranında da arka çapraz bağ kopuklarından kaynaklanmaktadır. Hemartrozun öncelikle çapraz bağ kopukluğunu, düşündürürse de osteokondral kırıklar, menisküsün damarsal bölgesinin yırtığı ve eklem kapsülünün derin tabakalardaki yırtığı da unutulmamalıdır.
Kronik instabil dize sahip olgular aktif diz kontrolü yapılamazlar. Bu çerçevede ayağın zemindeki stabilizasyonu ve diz üzerinde yapılan rotasyon hareketlerinin gerçekleşmemesi vardır, çünkü instabilite ile dizin rotasyon merkezi değişmiştir. Bu bulguların varlığı ani duruşların yapılamasını engeller.
Yaralanma sonrası gözlenen bulguların varlığından sonra patolojinin boyutlarını değerlendirebilmek için stabilite testlerinin bulgularına gereksinim vardır.
Akut olgularda dizin 30 derecede fleksiyonda yapılan Lacmann testi, ön çapraz bağ için en güvenilir stabilite testidir. Ön çapraz bağın kopukluğuna yönelik olarak gerçekleştirilen ikinci test, 90 derecede yapılan ön çekmece testidir. Her iki testin mevcudiyeti, ön çapraz bağ kopukluğunun tanısında yeterli sonuç verir.
90 derecede yapılan testte yüklenme arkaya doğru verilirse buna, arka çekmece testi denilir ve arka çapraz bağın muayenesine yönelik olarak yapılır. Arka çapraz bağ kopukluklarında diz 90 derece fleksiyonda karşı dize göre posteriora doğru kayar ve inspeksiyonda bu bulgunun gözlenmesi klinik tanı içinde yol göstericidir.
Ön çapraz bağ kopukluğunun günümüzdeki en güvenilir tespiti, dinamik öne subluksasyonun testinin varlığı ile olmaktadır. Pivot – Shift testi olarak bilinen bu muayeneden daha gerçekçi sonuçlar elde edebilmek için anestezi altında yapılması idealdir. Testin pivot – shift ve ters pivot – shift şeklinde uygulamaları gerek çapraz bağ gerekse eşlik eden patolojilerini tanısına ulaşmamızı sağlar.
Medila ve lateral stabilizatör yapıların muayenesine yönelik olarak gerçekleştirilen testler valgus stress ve varus stress testleridir. Valgus stress testi ile valgus yüklenmelerine karşı primer stabilizatör olan iç yan bağın muayenesi yapılır. Bu teste 20 derece fleksiyonda gerçekleştirilir. Varus stress testi de yine aynı fleksiyon derecesinde ve dışa doğru verilen yüklenme ile yapılır. Yine bu muayenede de dış yan bağın sağlıklı olup olmadığı ortaya konulur.
Klinik yaklaşımdan sonra radyodiagnostik tetkiklere gereksinimim vardır. Bu çerçevede her travmatik diz patolojisinde olduğu gibi ön-arka, yan ve tanjasiyel grafiler çekilir. Bu şekilde bağ patolojilerinin kemik ayrılmalar ile birlikte olup olmadığı ortaya konulur. NMR ın yumuşak doku patolojilerindeki tanısal üstünlüğü bilinmektedir. NMR özellikle ayırıcı tanıda, patolojinin boyutlarının ortaya konulmasında ve de eşlik eden lezyonların tespitinde yararları vardır. Bu şekilde bağ patolojilerinin güçlü klinik bulguları desteklenebilir.
Diz yumuşak doku patolojilerinde tanı klasik yaklaşımları içerisinde yapılır. Kesin tanı öykü, klinik bulgu ve stabilite muayeneleri, radyolojik bulgular ve son olarak ta artroskopi ile konulur. Artroskopi ise dizdeki bağ patolojilerinin tanısında tartışmalı olgularda yardımcı olur.
Tedavi :
Travmatik kökenli diz patolojilerinin tedavisindeki ilk adımı bacağın dinlendirilmesi oluşturur. Öncelikle yaralanmayı takiben diz immobilize edilerek istirahata alınır gereklidir. Diz ve çevresi elastik bandajla sarılır. Dize ilk 48 saat soğuk komress uygulanır. Bu şekilde travmanın ilerleyici etkilerinden korunmuş olur. Ayrıca medikal olarak antienflatuvar ve analjezik ilaçlarla semptomların azaltılması hedeflenir.
Yukarıda sunulan ilk tedaviyi takiben, yaralanmış dizde yapılacak ikinci aşama klinik muayene bulgularını yardımıyla klinik ön tanıya yönelmektir. Tanı konulmaksızın, uygulanan immobilizasyon 48- 72 saati geçmemelidir. Günümüzde travmatik bir dizin tedavisinde öncelikle, eksremitenin hareket yeteneğinin tekrar kazanılması ve de alt ekstremite kontrollünün sağlanması esastır.
Bu yüzden uygulanan ilk semptomatik tedavi, bulgulara göre 2 ila 3 haftaya kadar uzatılabilir. Bu süre içerisinde diz eklemini yüklenmelerden korumak için koltuk değneği verilebilir. Bu süreç içerisinde Quadriceps egzersizlerine erken başlanmalıdır. Özellikle egzersizlerle quadrisepsi tonus ve kontraksiyon bakımından canlı kalmasını sağlanılır. Bundan sonraki tedavinin belirlenmesi; yaş, aktvasyon seviyesi, instabilitenin boyutları, eşlik eden patolojiler ve genel laksidite olup olmamasına göre değişir.
Örneğin eşlik eden patolojiler arasında kemiksel kopma ile birlikte görülen bağ lezyonları erken cerrahi tedavi endikasyonu doğurur. Eminentia interkodillariste kopma kırıkları eklem içi kırık tedavi prensipleri içerisinde tedavi edilirler. Aynı şekilde arka çapraz bağın yapıştığı kemikteki ayrılmanın 10 mm den fazla olması cerrahi tedavideki temel kritemizdir. Posteriordan yapılan girişimle kırık hattının ortaya konulmasından sonra spongioz vidalarla tespit günümüzdeki tedavi yöntemidir.
Diğer yaralanmalarda tedavi yönteminin belirlemedeki etkin değişkenlerden yaş ve aktivasyon seviyesi oluşturur. Örneğin ön çapraz bağ kopukluğu sonrası sportif aktivasyonları sırasında, zıplama, dönme, ani duruşlarını içeren hareketlerde semptomlar daha belirginleşir. Tedavi alternatiflerimizden, konservatif yöntemler ön çapraz bağ için tam çözüm olmamaktadır. Çünkü bağın kendiliğinden iyileşme kapasitesi büyük oranda yoktur. Bu yüzden tedavide aktif yaklaşımlara gereksinim vardır.
Son yıllarda ön çapraz bağın tedavisinde cerrahi yöntemler tercih edilmektedir. Özellikle patellar tendon orta 1/3 kısmın kemik bloklu serbest greftleri ile yapılan tamir yöntemleri en popüler olandır. Ön çapraz bağın yerine ligamentum patellanın 1/3 orta bölümünün artroskopik yöntemle tamiri, altın standart olarak kabul edilmektedir. Tedavi alternatiflerimizden konservatif yöntemler günümüzde özellikle iç yan bağ ve kapsüler lezyonlarının tedavisinde tercih edilmektedir. Bunun istisnası menisküsün iç yan bağ dan longitudinal ayrılmasıdır ki artroskopik olarak cerrahi tedavisi mümkündür.
Lateral kollateral bağ veya dış yan bağın yaralanmaları, primer tedavi olarak anatomik onarım gerektirir. Cerrahi ne kadar erken uygulanırsa anatomik bileşenleri belirlemek ve primer onarım yapmak da o kadar kolay olur. Kronikleşen olgularda lateral yapılar için sekonder tamir gerekebilir.
